一、源自美國(guó)的“舶來(lái)品”

臨床路徑的定義無(wú)需贅述，但可以談?wù)勊钠鹪矗@對(duì)更深刻地理解臨床路徑有一定幫助。臨床路徑的思想起源于工業(yè)關(guān)鍵路徑（CriticalPath），是1957年美國(guó)杜邦公司提出的一種管理技術(shù)：通過(guò)識(shí)別和管理生產(chǎn)過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，對(duì)其加以時(shí)間限制以提高生產(chǎn)效率、降低生產(chǎn)成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量。

上世紀(jì)80年代末，美國(guó)政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，改回顧性付費(fèi)為前瞻性付費(fèi)，同一病種的患者在接受的醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，與實(shí)際服務(wù)成本無(wú)關(guān)。各醫(yī)院為了生存，只能探索低于標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用和服務(wù)模式。

1985年美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的護(hù)士將企業(yè)界“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應(yīng)用于臨床，把患者由住院到出院視為一個(gè)作業(yè)流程，并建立“治療流程”，再經(jīng)由“監(jiān)控流程”對(duì)變異與治療結(jié)果持續(xù)不斷地修正，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，這就是臨床路徑的來(lái)源。

二、自我持續(xù)優(yōu)化的體系

首先要明白，臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的，可進(jìn)行自我持續(xù)優(yōu)化的體系，但它的實(shí)施也要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，所以不同規(guī)模、不同地區(qū)的醫(yī)療單位制定路徑的步驟各不相同。開展臨床路徑大體上可分為以下四個(gè)階段：

1、準(zhǔn)備階段

一般要構(gòu)建三級(jí)結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)、學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床路徑實(shí)施小組，確定開發(fā)的方向，選定合適的病種，進(jìn)行基礎(chǔ)信息收集、分析和確定病種或技術(shù)。

2、制定階段

以時(shí)間為橫軸，以各類護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，要求醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)的階段目標(biāo)并使費(fèi)用控制在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

3、實(shí)施階段

各科室臨床路徑實(shí)施小組嚴(yán)格按照制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施。初期應(yīng)用時(shí)要對(duì)每一個(gè)患者嚴(yán)格把關(guān)，按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控。醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)或指導(dǎo)小組定期對(duì)路徑實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的變異進(jìn)行匯總分析，查明原因，并隨時(shí)進(jìn)行糾正。

4、評(píng)價(jià)階段

在臨床路徑實(shí)施一段時(shí)間以后，收集、匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。

通過(guò)評(píng)價(jià)后查找變異原因并作變異分析，改進(jìn)原有臨床路徑，進(jìn)一步提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

三、即將面臨的眾多挑戰(zhàn)

臨床路徑管理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和質(zhì)量具有重大意義，但在臨床路徑推進(jìn)過(guò)程中會(huì)面臨的醫(yī)療付費(fèi)方式、信息技術(shù)障礙、法律責(zé)任等諸多問(wèn)題，這是醫(yī)院管理者們必然面臨的挑戰(zhàn)。

1、醫(yī)保支付方式

在美國(guó)，醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs—PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)醫(yī)院才能盈利，成本控制成為醫(yī)院長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。

但目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療付費(fèi)方式仍是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保部門也是以控制和降低醫(yī)療費(fèi)用作為終極目標(biāo)，沒(méi)有對(duì)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予積極的鼓勵(lì)政策，醫(yī)院缺乏實(shí)施臨床路徑的原動(dòng)力。開展DRGs臨床路徑的探索，促進(jìn)支付方式改革，是推進(jìn)臨床路徑管理的決定性因素。

2、醫(yī)院信息化建設(shè)

臨床路徑管理模式體現(xiàn)的是工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，完善的信息系統(tǒng)支持對(duì)提高臨床路徑的管理效率至關(guān)重要。許多醫(yī)院尚不能對(duì)診斷、檢查、治療、費(fèi)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施信息化的全過(guò)程監(jiān)控。

沒(méi)有強(qiáng)大的電子信息系統(tǒng)作為支撐條件，就無(wú)法臨床路徑大范圍的推廣，無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床路徑與臨床信息系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)共享，難以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

3、臨床路徑法律保障

實(shí)施臨床路徑后，如果因?yàn)樽儺惖仍驅(qū)е轮委煷胧└淖?，不能按照臨床路徑的流程進(jìn)行檢查和治療時(shí)，容易引起醫(yī)療糾紛。

當(dāng)按照臨床路徑的要求導(dǎo)致醫(yī)療事件時(shí)，臨床路徑在法律層面還不能作為憑證，這容易對(duì)醫(yī)務(wù)人員的積極性產(chǎn)生消極的影響。

臨床路徑醫(yī)療模式的推廣還需要國(guó)家在政策上引導(dǎo)，制度上完善，法律上支持。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系

美國(guó)將臨床路徑納入JC評(píng)審范疇，以制度保證臨床路徑的推行。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》及解讀雖然明確了臨床路徑的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但對(duì)于如何監(jiān)督管理并沒(méi)有具體細(xì)則。
    尤其臨床路徑是自我持續(xù)優(yōu)化的，也允許出現(xiàn)變異的，這對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的能力和水平提出了更高的挑戰(zhàn)。

5、多部門協(xié)同配合

臨床路徑管理與公立醫(yī)院綜合改革其他舉措如電子病歷、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)療費(fèi)用控制、績(jī)效考核等存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，彼此間相互促進(jìn)，相輔相成，切不可將臨床路徑管理視為單獨(dú)、孤立的項(xiàng)目，否則結(jié)果勢(shì)必事倍功半。